portalemedico - La storia dell’ECG a 12 derivazioni in tre città USA

Progressi nell’utilizzo dell’ECG e dei Centri STEMI

Come tutte le cure sanitarie anche quelle d’emergenza continuano ad evolvere. In quest’evoluzione, l’identificazione precoce dei pazienti con infarto miocardio acuto con elevazione del tratto st (STEMI) è diventato obbiettivo prioritario sia nel settore preospedaliero che ospedaliero.

Diverse organizzazioni quali American Heart Association, American College of Cardiology, American College of Emergency Physicians, Emergency Nurses Association, National Association of EMS Physicians, Mayor Metropolitan Medical Directors, National Association of EMS State Officials, American Ambulance Association, hanno tutte raccomandato programmi che promuovano l’identificazione ed il trattamento precoci dei pazienti con STEMI, in associazione allo sviluppo di sistemi sia locali che regionali per ottimizzare le terapie definitive di questi pazienti…

Uno di questi programmi è il “D2B alliance” (Door to Ballon Alliance) che ha come obbiettivo prioritario un intervallo di 90 minuti fra il primo contatto con il sistema di emergenza e l’angioplastica (PTCA=Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty o PCI=Percutaneous Coronary Intervention).

Sia che il paziente venga sottoposto a PTCA od a terapia litica è essenziale che tutti i programmi evidenzino il ruolo fondamentale che ha il precoce riconoscimento di uno STEMI. Tale riconoscimento può essere ottenuto unicamente da sistemi di emergenza che eseguano ed interpretino l’ECG a 12 derivazioni gia nella fase preospedaliera.

L’interpretazione sulla scena può essere fatta dal personale di soccorso, ottenuta attraverso un algoritmo compiuterizzato che assista il personale nella diagnosi di STEMI e/o trasmettendo l’ECG in ospedale. I singoli sistemi di emergenza possono scegliere quale strategia porre in essere.

Indipendentemente dalla strategia interpretativa l’accoppiamento fra l’esecuzione preospedaliera dell’ECG a 12 derivazioni ed un sistema di “allerta STEMI” (o di allerta cardiologia) consente la precoce attivazione del Dipartimento di Emergenza e della sala di emodinamica prima ancora dell’arrivo del paziente.

I vantaggi dell’ECG a 12 derivazioni:

Numerosi studi hanno valutato i vantaggi dell’ECG a 12 derivazioni in fase preospedaliera. Una recente metanalisi di 5 studi ha dimostrato che l’elettrocardiografia preospedaliera associata con la precoce attivazione del dipartimento di emergenza diminuisce il tempo ospedaliero di somministrazione della terapia litica di circa 36 minuti mentre incrementa il tempo sulla scena di solo 1,2 minuti.

Buona conoscenza delle procedure ed elevate capacità tecniche del personale di soccorso hanno dimostrato di garantire un ulteriore riduzione del tempo door to ballon di almeno di 15 minuti.

Un recente studio in Michigan ha valutato gli effetti dell’utilizzo del solo ECG preospedaliero versus ECG preospedaliero associato ad allertamento del dipartimento di emergenza.

In assenza di ECG solo il 37,5% di pazienti con STEMI rientrava nell’obbiettivo D2B entro 90 minuti, se l’ECG veniva eseguito la percentuale raggiungeva il 51%.

Tuttavia se l’esecuzione dell’ECG preospedaliero era associata ad un protocollo di allertamento STEMI del dipartimento di emergenza, l’85,7% dei pazienti riceveva l’angioplastica entro i 90 minuti.

I sistemi di emergenza perciò si devono focalizzare tanto sull’esecuzione dell’ECG a 12 derivazione sulla scena, quanto su protocolli di allertamento in itinere per i pazienti con STEMI.

Quanto segue è una revisione di come tre città degli USA hanno modificato il proprio sistema di emergenza per renderlo capace di una precoce identificazione dei pazienti con Sindrome Coronaria Acuta (SCA) e STEMI e del loro rapido indirizzamento verso l’ospedale corretto.

Decenni di STEMI in Boston:

Nel 1990 Boston ha iniziato l’implementazione dell’ECG preospedaliero al fine di assicurare ad ogni possibile paziente con STEMI un’ECG. Il Dr Peter Moyer ed il suo staff del sistema di emergenza hanno creato un protocollo di acquisizione dell’ECG a 12 derivazioni. L’adozione di criteri standard per l’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni in fase preospedaliero ha incrementato gli ECG fatti da 1500 a 2500 all’anno.

Nel 2000 il sistema di emergenza di Boston ha iniziato a trasportare pazienti con STEMI riconosciuto sulla scena ed in shock cardiogeno e quelli con controindicazioni a terapia litica esclusivamente nei dipartimenti di emergenza in grado di offrire una PTCA. Nel 2002 il sistema è stato in grado di ottenere l’accordo di tutti gli ospedali della città, dei loro cardiologi e medici d’urgenza, del dipartimento di salute pubblica sul fatto che tutti i pazienti con STEMI riconosciuto devono essere trasportati unicamente ai centri di emodinamica che rispondono a rigidi standard.

Tali standart includono:

più di 75 PTCA per operatore per anno
più di 200 PTCA per centro per anno;
esecuzione di PTCA sul 90% o più dei pazienti con STEMI trasportati dal sistema di emergenza cittadino;
il rispetto del tempo D2B di 90 minuti o inferiore nel 75% di tutti gli STEMI.

Oggi i paramedics di Boston sono formati, aggiornati e valutati sull’interpretazione dell’ECG a 12 derivazioni con l’obbiettivo principale del riconoscimento dello STEMI. Sono stati formati a differenziare i pazienti con STEMI dai falsi STEMI, comprese le ripolarizzazioni precoci, le pericarditi, i blocchi di branca, l’ipertrofia ventricolare sinistra e l’aneurisma ventricolare.

L’ECG eseguito sulla scena con un monitor defibrillatore Lifepack12 viene trasformato in un record elettronico ed inviato in wirless ad un server che lo inoltra all’ospedale ricevente.

La città di Boston ha istituito un centro di coordinamento dati che revisiona tutte le attività ospedaliere e da feedback al sistema di emergenza ed ad un comitato cittadino di monitoraggio.

Gli ospedali che falliscono nell’ottenere gli obbiettivi di performance per due successivi periodi di monitoraggio vengono esclusi dal circuito STEMI e non ricevono più pazienti con STEMI fino a che non verranno intraprese specifiche azioni correttive.

Attualmente i soccorritori interpretano gli ECG come:

STEMI
Possibile STEMI (elevazione tratto ST ma non certezza diagnostica)
NSTEMI (Non ST Elevation Miocardial Infartion).

Un numero di telefono unico è utilizzato dal dipartimento di emergenza per attivare il servizio di emodinamica.

Sulla base della revisione delle registrazioni delle chiamate, delle schede d’intervento e degli ECG, i paramedics di Boston hanno un’aproprietezza superiore del 95% nella diagnosi di STEMI e nell’allertamento del Dipartimento di Emergenza per uno STEMI.

Angioplastica primaria in Londra:

Nel 2004 il London Ambulance Service (LAS) ha equipaggiato le sue 450 ambulanze di emergenza con monitor defibrillatori LifePak 12.

L’obbiettivo era di incrementare le cure cardiologiche all’interno del servizio, come parte di un progetto strategico complessivo chiamato “Capital Heartbeat”. Contemporaneamente il LAS ha introdotto un programma di formazione di 2 giorni finalizzato all’acquisizione ed all’interpretazione dell’ECG a 12 derivazioni per tutti i suoi 3000 soccorritori e paramedics.

Ogni soccorritore BLS o ALS è stato formato ad identificare STEMI, NSTEMI, pericarditi e Blocchi di Branca Sinistra (BBS).

Sono anche stati formati ed addestrati nell’identificazione e gestione dei pazienti con SCA. All’inizio del programma il personale trasportava tutti i pazienti con potenziali SCA al dipartimento di emergenza più vicino preventivamente allertato al fine di facilitare la somministrazione di trombolisi ai pazienti con STEMI.

Nell’aprile del 2006 ha implementato un cambio della pratica clinica per cui i pazienti con l’ECG a 12 derivazioni suggestivo di STEMI venivano trasportati in uno dei 9 Heart Attack Center (HAC) con accesso H24 ad angioplastica primaria.

Attualmente una volta che il paziente è stato confermato avere uno STEMI da un soccorritore o da un paramedics, lo stato clinico viene trasmesso via radio all’Haert Attack Centre ricevente.

L’ECG a 12 derivazioni non viene trasmesso; la decisione del trasporto ad un HAC viene presa dai soccorritori sul posto.

Quando la Dr.ssa Fionna Moore, direttore medico del LAS ed il Dr Mark Whitbread, direttore del governo clinico, hanno rivisto un campione di 250 STEMI confermati e trasportati ad uno dei centri HAC, hanno constatato un’accuratezza diagnostica dei loro soccorritori e paramedics nell’85,7%.

Londra ha inoltre introdotto un protocollo per i trasferimenti critici dei pazienti con STEMI autopresentatisi ad un dipartimento di emergenza (circa 20%) per migliorare il loro indirizzamento ad un’HAC.

A questi pazienti viene inviata un’ambulanza in emergenza con una priorità di dispatch superiore anche ad un evento quale l’arresto cardiaco.

Questo protocollo viene utlizzato anche per pazienti che necessitano di un trasferimento per interventi salvavita come la craniotomia per ematomi subdurali acuti. Il suo uso è attentamente monitroizzato al fine di evitare ogni abuso.

Attualmente 7 londinesi su 10 con STEMI sono trasportati direttamente ad uno degli HAC baypassando fino i Dipartimenti di Emergenza privi di emodinamica per a raggiungere direttamente il centro definitivo.

Il Dr. Moore a cui è commissionato il costante miglioramento del programma, tiene regolarmente giornate di studio denominate “live angio” per rinforzare l’importanza dell’ECG a 12 derivazioni preospedaliero.

Le sessioni vengono tenute presso un HAC, gli allievi ripercorrono il percorso del paziente dalla sala conferenze al laboratorio di emodinamica. Il personale del sistema di soccorso osserva l’arrivo del paziente con STEMI, assiste alla consegna dell’equipaggio dell’ambulanza e l’intervento fatto dal cardiologo interventista.

Tali sessioni di aggiornamento si sono dimostrate essere un processo formativo ed una strategia motivazionale di successo che ha portato ad un ulteriore incremento del numero di STEMI trasportati.

Il dipartimento per l’educazione e lo sviluppo del LAS effettua anche corsi di aggiornamento sull’ECG a 12 derivazioni.

Nuove aggiunte in Nashville:

Nella primavera del 2005 il Nashville Fire Department Emergency Medical Service (NFD-EMS) ha iniziato il processo di transizione da un sistema cartaceo di registrazione dei pazienti ad un sistema elettronico. Il record elettronico è stato successivamente configurato per abilitare il personale di soccorso all’invio dell’ECG a 12 derivazioni dalla scena al dipartimento di emergenza. Il NFD usa un monitor defibrillatore con ECG a 12 derivazioni ZOLL collegato ad un sistema di registrazione elettronico dei pazienti che invia i dati attraverso un telefono cellulare ad un server centrale.

L’ECG è quindi inviato al dipartimento di emergenza come allegato di un’email in formato PDF. La stampa avviene in 120 150 secondi. Il NFD ha iniziato la trasmissione degli ECG nel tardo 2005; nel primo anno del programma sono stati acquisiti 4.945 ECG ma solo 784 sono stati trasmessi con successo (15.8%). Durante la prima metà del 2007, 2 dei 10 dipartimenti di emergenza hanno dedicato un indirizzo e-mail per il ricevimento degli ECG. Da allora sono stati acquisiti 10.475 ECG di cui la maggior parte trasmessi con successo. Siccome i paramedics in Nahville stanno tutt’ora imparando a differenziare STEMI da falsi STEMI e a causa del volume degli ECG che non è così elevato per ogni Dipartimento di Emergenza, viene utilizzato un sistema di generica allerta cardiologica piuttosto che un sistema di allerta per STEMI.

Il dipartimento di emergenza riceve un’allerta cardiologica per ogni ECG sospetto o per pazienti che hanno un quadro clinico positivo indipendentemente dall’ECG. Successivamente un medico del Dipartimento di Emergenza determina la presenza o meno di STEMI e l’attivazione della sala emodinamica.

Tre problemi principali spiegano alcune delle mancate trasmissioni dell’ECG:

1. Inefficienza del cavo di trasmissione che non trasferiva l’ECG dal monitor al tablet PC. È stato quindi ridisegnata la configurazione del cavo e gli attuali piani sono quelli di aggiornare il sistema con la tecnologia Bleutooth al fine di evitare cavi seriali;

2. Perdita di connettività wirless o persistenza di connettività inadeguata; sono state implementate alcune misure correttive ma la perdita di connessione è tutt’ora il principale problema nella connessione.

3. Interruzione dell’attività del server che non consente di processare e trasferire il file con l’ECG all’ospedale.

Nonostante i problemi incontrati, l’implementazione dell’ECG a 12 derivazioni ha portato numerosi successi in Neshwille.

Ricevere l’ECG prima dell’arrivo del paziente consente al Dipartimento di Emergenza di implementare i propri processi di cura inclusa l’attivazione precoce del laboratorio di emodinamica che consente la riduzione dei tempi per le cure definitive.

Uno dei più recenti risultati di successo è stato la riduzione del tempo ECG preospedaliero-PTCA in 41 minuti per un paziente con STEMI.

Il NFD considera l’esecuzione preospedaliera dell’ECG a 12 derivazioni ed il sistema di allerta cardiologia, le più importanti ed efficaci azioni del soccorso preospedlaiero.

Attualmente l’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni sulla scena è obbligatorio in tutti i pazienti adulti con insorgenza acuta di doloro toracico non traumatico, difficoltà respiratoria con debolezza, sincope e sudorazione profusa. I soccorritori sono anche chiamati ad eseguire l’ECG in ogni paziente anziano con repentina comparsa di nausea vomito o dolori addominali.

Conclusioni:

L’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni in fase preospedaliera ed il precoce allertamento degli ospedali sono essenziali al fine di minimizzare i ritardi nelle cure definitive dei pazienti con STEMI. Più i sistemi di emergenza, gli ospedali e le comunità agiscono in modo sinergico, maggiori sono i risultati per i pazienti.
Il tempo è muscolo ed i sistemi di emergenza godono di una posizione previlegiata per migliorare le cure cardiologiche di emergenza. Ci sono diversi modi per ottenere questo obbiettivo, tuttavia tutte chiedono l’attitudine al cambiamento e l’abbandono della logica “dell’abbiamo sempre fatto cosi”

Nota: JEMS, Journal of Emergency Medical Services – ottobre 2007
Tratto da: Tre Valli Soccorso - tradotto da Carlo Realini per SDI