La continua assunzione di alcool porta alla distruzione degli epatociti. I fibroblasti giungono nella sede del danno e depositano collagene. Setti di tessuto connettivo si formano nelle zone periportali e pericentrali e possono alla fine congiungere gli spazi portali e le vene centrolobulari. Questa sottile rete di tessuto connettivo circonda piccoli gruppi di cellule epatiche residue, che vanno incontro a rigenerazione e formano noduli. Nonostante la rigenerazione degli epatociti, la quantità di cellule distrutte di solito è maggiore di quelle rigenerate. Così con la continua distruzione degli epatociti e la deposizione di collagene il fegato diminuisce di dimensioni, acquista un aspetto nodulare e diviene duro quando si instaura una cirrosi terminale. 

Nella cirrosi post-epatitica vengono chiamati in causa i virus epatotropi, tra cui i più frequenti sono l’HBV e l’HCV. Nella cirrosi post epatitica il fegato è tipicamente ridotto di diimensioni, ha forma distorta ed è composto da noduli di epatociti separati da bande dense e ampie di tessuto fibroso. In questo tipo di cirrosi si ha estesa e confluente perdita di cellule epatiche, collasso stromale e fibrosi che causano la formazione diampie bande di tessuto connettivo che contengono ciò che rimane degli spazi portali ed infine noduli irregolari di epatociti rigeneranti, con diametro variabile da pochi millimetri a molti centimetri. 

Quadro clinico 

Talora clinicamente silente, nel 10-40% dei casi, scoperta per caso durante accertamenti, laparotomie o accertamenti diagnostici di natura autoptica, la cirrosi presenta un corteo di segni e sintomi che si presentano circa 10 anni dopo di abuso alcolico.

L’anoressia e la malnutrizione causano calo ponderale e riduzione della massa muscolare scheletrica. Spesso fanno la loro comparsa ecchimosi anche per traumi molto lievi, astenia ingravescente e affaticamento. Con il passare del tempo compaiono le manifestazioni cliniche della disfunzione epatocellulare e dell’ipertensione portale, quali ittero, emorragia da varici esofagee, ascite, encefalopatia porto-sistemica. Spesso è la comparsa di una di queste complicanze che porta il paziente all’attenzione del medico. Altri segni sono l’eritema palmare, gli angiomi stellati, spider naevi, le dita a bacchetta di tamburo, la splenomegalia, la riduzione della massa muscolare, l’ascite. 

I maschi presentano inoltre una riduzione dei peli corporei, ginecomastia, atrofia testicolare. Questo è dovuto  all’aumento della produzione periferica di estrogeni per ridotta clearance epatica del precursore androstenedione. L’atrofia testicolare può essere dovuta, oltre all’aumento degli ormoni estrogeni, anche ad un effetto tossico diretto dell’alcool. 

Nelle femmine invece è possibile la presenza di virilizzazione o alterazioni del ciclo mestruale. Nel corso del tempo il progredire della malattia rende il paziente emaciato, debole ed itterico e segni di ipertensione portale come l’ascite, divengono sempre più importanti. La maggior parte dei pazienti muore in coma epatico, per emorragia delle varici esofagee, o per infezioni. La fase terminale della malattia è spesso complicata da insufficienza renale progressiva. 

Classificazione di West Haven per la stadiazione dell’encefalopatia epatica 

0 – Nessuna anomalia 

1 – Lieve riduzione di consapevolezza, Euforia o ansia, Riduzione della capacità attentiva, Inadeguatezza nell’esecuzione di addizioni e sottrazioni. 

2 – Letargia o apatia, Disorientamento temporale, Palese cambiamento di personalità, Comportamento inappropriato. 

3 – Disorientato nello spazio, Responsivo agli stimoli, Confuso, Grossolanamente disorientato, Comportamento bizzarro. 

4 – Coma. 

L’encefalopatia epatica è sostanzialmente sostenuta dall’accumulo di ammonio nel sangue. La maggior parte di ione ammonio si origina a livello della flora batterica intestinale dove viene generato per attività ureasi batterica, per degradazione delle proteine alimentari. Una quota inferiore si origina a livello muscolare e renale. L’ammoniaca è trasformata in urea nel fegato (CICLO DELL’UREA) e in glutaminanel fegato, cervello, muscolo scheletrico. L’urea viene escreta nelle feci e nelle urine. Nella cirrosi, l’ammoniaca aumenta sia a causa della disfunzione epatica sia in conseguenza degli shunt porto sistemici: il risultato è un insufficiente metabolismo dell’ammonio. L’ammoniaca supera facilmente la barriera ematoencefalica determinando, un effetto neurotossico, sia eccitatorio che inibitorio, sinergico con altre neurotossine aumentate nella cirrosi per diminuita detossificazione da parte del fegato. L’ammonio causa anche rilevanti alterazioni della trasmissione GABA-ergica. I recettori del GABA diventano infatti ipersensibili e si instaura un ipertono GABAergico con effetto inibitorio del SNC.