portalemedico - Scompenso Cardiaco: Quadro clinico.

Lo scompenso cardiaco si esprime con segni e sintomi che ne permettono un agevole sospetto diagnostico.

Segni e sintomi

Dispnea

Sintomo principe dello scompenso cardiaco è la dispnea. Nelle fasi iniziali della malattia la dispnea compare solamente sotto sforzo, poi, con l’avanzare dello scompenso si osserva dispnea incorso di attività progressivamente meno intensa e infine si presenta anche a riposo.
Ortopnea

Definita come dispnea in posizione supina è generalmente una manifestazione più tardiva dell’insufficienza cardiaca, rispetto alla dispnea da sforzo. L’ortopnea è la conseguenza della ridistribuzione dei liquidi dall’addome e dalle estremità inferiori verso il torace, in posizione supina, con aumento della pressione nei capillari polmonari che si accompagna all’elevazione del diaframma. Tali pazienti per dormire o coricarsi necessitano di più cuscini per tenere sollevato il capo e spesso si svegliano lamentando sensazione di fiato coorto e/o tosse. Generalmente l’ortopnea si attenua in posizione seduta. Nelle fasi più avanzate i pazienti non possono più stare sdraiati e sono costretti a dormire in posizione seduta.
Dispnea parossistica notturna

Definita come attacchi di grave mancanza di fiato e tosse che insorgono generalmente durante la notte, svegliano il paziente. In questo tipo di dispnea non vi è sollievo sedendosi sul letto con le gambe pendenti dal bordo. Probabilmente è causata in parte da depressione del centro del respiro durante il sonno, che può ridurrre la ventilazione in modo tale da abbassare la tensione arteriosa di ossigeno, soprattutto nei pazienti con edema polmonare interstiziale e ridotta compliance polmonare.
L’asma cardiaco è strettamente correlato alla dispnea parossistica notturna e alla tosse notturna, ed è caratterizzato da sibili secondari a broncospasmo, più evidenti durante la notte.
L’edema polmonare acuto è una grave forma di asma cardiaco causato da un marcato innalzamento della pressione capillare polmonare con conseguente edema alveolare, accompagnato da grave insufficienza respiratoria, rantoli a livello dei campi polmonari ed espettorazione di liquido striato di sangue. Tale condizione se non rapidamente trattata può essere fatale.
Astenia e debolezza: tali sintomi sono correlati alla riduzione della perfusione della muscolatura scheletrica. La resistenza all’esercizio fisico è ridotta dalle limitate possibilità del cuore scompensato di aumentare la sua gittata e di distribuire ossigeno ai muscoli sotto sforzo.
Anoressia e nausea, dolore addominale e senso di gonfiore sono correlati alla congestione del fegato e del sistema venoso portale.
Alterazioni dello stato mentale con confusione, difficoltà di concentrazione, perdiita di memoria, cefalea, insonnia ed ansia si verificano soprattutto in pazienti con aterosclerosi diffusa, anziani, ridotta perfusione cerebrale, cui si associa una ipossiemia determinata proprio dallo scompenso cardiaco.

Segni
Pressione Arteriosa
Nell’insufficienza cardiaca grave la pressione differenziale può essere ridotta a dimostrazione di una ridotta gittata sistolica. La PA diastolica può essere aumentata in seguito a vasocostrizione generalizzata. In caso di insufficienza cardiaca grave acuta si può avere ipotensione sistolica, con estremità fredde e respiro di Cheyne-Stokes. Si può avere cianosi delle labbra e delle unghie e tachicardia sinusale.
La PA venosa può essere eccessivamente aumentata, e tale processo si può evidenziare con la distensione delle vene giugulari. Nelle fasi iniziali dello scompenso cardiaco la pressione venosa può essere normale, ma può aumentare in maniera anomala in alcune condiizioni, come ad esempio nel caso di compressione prolungata dell’addome (reflusso epato-giugulare positivo).
Può essere presente polso alternante, ovvero la presenza di un polso forte alternato ad uno di intensità debole. Ciò è dovuto alla presenza di un ritmo regolare con alternanza di contrazioni cardiache forti e cardiache deboli. È segno di scompenso cardiaco grave.

Rantoli polmonari
Nei pazienti con scompenso è comune il riscontro di rumori umidi, inspiratori, crepitanti, oltra alla presenza di ottusità alla percussione. Nei pazienti con EPA è comune il riscontro di rantoli diffusi. Spesso sono aspri e sibilanti. Alcuni pazienti non presnetano rantoli grazie all’elevato drenaggio linfatico.

Edema
In genere è simmetrico e localizzato alle gambe, in particolare alle caviglie e nell’area pretibiale. Nei pazienti costretti a letto l’edema è localizzato alla regione sacrale.

Idrotorace ed ascite
Il versamento pleurico nello scompenso cardiaco è causato dall’innalzamento della pressione capillare pleurica con conseguente trasudazione nelle cavità pleuriche. Poiché le vene pleuriche drenano sia nelle vene sistemiche che in quelle polmonari, l’idrotorace si manifesta soprattutto quando si ha un innalzamento pressorio in entrambi i letti venosi. Inoltre è più frequentemente presente nella cavità pleurica destra che in quella sinistra. Anche l’ascite si ha in seguito a trasudazione ed è dovuto ad un aumento di pressione delle vene epatiche e delle vene che drenano il peritoneo.

Epatomegalia congestizia e ittero (aumento di bilirubinemia mista)
Cute fredda pallida e diaforetica, riduzione del GFR e albuminuria.
I sintomi e segni fisici conseguenti a sovraccarico di volume intravascolare e interstiziale (congestione) sono riportati nella tabella sottostante.

- Dispnea da sforzo
- Ortopnea
- Dispnea parossistica notturna
- Rumori da stasi polmonare
- Nicturia
- Oliguria
- Disturbi addominali (dolore, nausea, tensione)
- Edemi declivi
- Turgore giugulare
- Fegato da stasi
- Versamento pleurico trasudatizio
- Ascite

I sintomi e segni fisici conseguenti a non adeguata perfusione tissutale (bassa portata circolatoria) sono riportati nella tabella seguente.

- Stanchezza e facile affaticabilità
- Confusione mentale (prevalentemente negli anziani)
- Dimagrimento (fino alla cachessia cardiogena)
- Pallore e segni di ipoperfusione cutanea

Classificazione NYHA dello scompenso cardiaco.

Classe NYHA I: il paziente svolge le normali attività fisiche senza affanno (condizione di normalità).
Classe NYHA II: il paziente sta bene a riposo ma nello svolgere le normali attività fisiche avverte un moderato affanno (stato patologico di moderata gravità).
Classe NYHA III: il paziente sta bene a riposo ma avverte un notevole affanno nello svolgere attività fisiche anche modeste (stato patologico di gravità medio-importante).
Classe NYHA IV: il paziente è affannato anche a riposo e qualunque attività fisica anche lieve gli risulta faticosa o impossibile (stato patologico di notevole gravità).